Achternaam *
Initialen *
Voornaam *
Geboortedatum *
Geslacht*
ManVrouwX
BSN / Sofinummer:*
Straatnaam *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Telefoonnummer *
Uw e-mail *
Indien u de eerste keer de apotheek bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspapieren mee. Ook wanneer uw verzekering wijzigt, vragen wij u vriendelijk de nieuwe pas mee te nemen.
Zorgverzekeraar *
Polisnummer *
Verzekering begindatum *
Huisarts *
Praktijknaam en plaats *
Zwangerschap * JaNee
Indien ja, wat is de uitgerekende datum?
Borstvoeding * JaNee
Kinderwens * JaNee
Medicatie: allergie / overgevoeiligheid / bijwerking * JaNee
Indien ja, voor welk(e) medicijn(en)?
Ervaart u problemen bij het gebruik van uw medicijnen (denk aan: slikproblemen, moeite met openen verpakkingen, oogdruppels toedienen, vergeten om in te nemen?
JaNee Indien ja, welke problemen ervaart u?
Van de volgende servies wil ik graag gebruik maken:
Herhaalservice Wij vragen uw recept aan bij uw huisarts en zorgen dat uw medicijnen op tijd voor u klaar staan.
JaNee
Medicatierol Wij leveren uw medicijnen per week of per 2 weken, per dag en innamemoment verpakt in zakjes.
Om de medicatiebewaking optimaal te kunnen verzorgen, zijn de onderstaande vragen van belang
Geeft u toestemming voor overdracht van uw medicatiegegevens aan uw artsen/specialisten, zorginstellingen (bijv. ziekenhuis, verzorgingstehuis) of overige zorgverleners via het LSP ten behoeve van uw behandeling? *
Geeft u toestemming om uw medicatiehistorie door ons te laten opvragen bij uw vorige apotheek? *
Naam en plaats vorige apotheek *
Geeft u toestemming de laboratoriumwaarden, zoals nier- en leverfunctie op te vragen? *
Bijv. t.b.v. medicatiebewaking (allergie, geschiedenis, overgevoeligheid, ziekte, zwangerschap, borstvoeding etc.) *
Gelieve dit veld leeg te laten.
U kunt zich inschrijven bij onze apotheek. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.
Voordelen van Kwaliteitsapotheek Lisse:
